お問い合わせフォーム

入居希望の方、疑問やお悩み等ありましたら、お気軽にお問合せ下さい。

下記のフォームで頂いたお問合せにつきましては、後ほど担当者よりご連絡させていただきます。

種別 資料請求   ご質問等
氏名
フリガナ
続柄 入居希望者本人   入居希望者本人以外（ 続柄 ）
要介護度 要支援1   要支援2  
要介護1   要介護2   要介護3   要介護4   要介護5  
自立        不明  
郵便番号
住所
電話番号
（携帯番号）
ご希望の時間帯がございましたら、ご記入いただけると幸いです。
時〜時
E-Mail
現在生活されている場所
　 自宅   病院   施設   地方   その他
現在生活されている状況
　 独居   同居  
現在お使いの介護サービスはありますか？それは何時ごろからですか？
　 訪問介護　年〜月〜
通所介護　年〜月〜
訪問看護　年〜月〜
訪問入浴　年〜月〜
訪問リハビリ　年〜月〜
その他　　年〜月〜
もし、差支えなければ、現在ご利用の事業所名、
ケアマネージャーさんをお知らせいただけると幸いです。
　
お問い合わせ

【 ご注意 】
氏名・フリガナ・E-Mailは必須項目となります。資料請求を選択された場合、郵便番号・住所・電話番号は必ずご記入下さい。

▲PAGE TOP